REHABILITACIÓN EN LESIÓN DE PLEXO BRAQUIAL

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 LESIÓN DE PLEXO BRAQUIAL
Ft Carolina Maldonado de Brigard

 
Para poder entender cada una de las consecuencias y repercusiones de la lesión de plexo braquial es necesario describir su anatomía e importancia a nivel de miembro superior. Es ideal realizar un análisis de conceptos desde la microestructura hasta la macroestructura, y así entender y relacionar conceptos básicos.
 
Se debe partir de determinar que el plexo braquial da y recibe las funciones motoras y sensitivas del miembro superior, exceptuando la zona lateral que esta dada por el plexo cervical.
 
A nivel histológico se determina la composición de los nervios periféricos en: axones, fascículos, endoneuro, perineuro y epineuro. Cada uno de los nervios periféricos se compone de haces paralelos de axones, los cuales pueden ser somáticos o viscerales, sensitivos (aferentes)o motores (eferentes); están constituidos por axoplasma, limitados por una membrana y envueltos por la célula de Schwann, y pueden ser mielinizados o no mielinizados. Los fascículos se forma a partir de la unión de axones de diferentes tipos que llevan a la formación de plexos interneurales. Cada uno de estos fascículos están rodeados y contenidos por una fina y fuerte vaina de tejido conjuntivo circundante llamada perineuro. El epineuro es la capa más externa de un nervio periférico y está formado por tejido conectivo laxo areolar, lo cual separa los fascículos y los mantiene estrechamente agrupados.
 
A nivel de macro estructura el plexo braquial es una red compleja de nervios espinales que se originan en los seres humanos en los niveles C5- T1, a partir de la confluencia de las ramas ventrales de esta zona; las raíces ventrales y dorsales surgen desde la medula espinal y se fusionan para formar las raíces a medida que pasan el foramen vertebral. Algunas variaciones incluyen contribuciones al plexo desde las raíces nerviosas de C4 (plexo prefijado) o T2 (plexo postfijado).
 
El plexo braquial esta dividido en cinco componentes los cuales son, desde distal a proximal: raíces, tronco, divisiones, cordones y ramas terminales. Las 5 raíces, que usualmente componen el plexo braquial, se unen en 3 troncos (anterior, medio e inferior) cada uno de estos se divide en anterior y posterior y cada uno de estas divisiones se convierte en 3 “cordones” los cuales forman las ramas terminales. Los tres troncos de  denominan superior- medio- inferior; los “cordones” se dividen en: lateral- medio- posterior, desde los cordones surgen los nervios periféricosque inervan la musculatura de miembro superior (IMAGEN 1).Detalladamente, después de pasar por el foramen intervertebral la rama anterior de C5 se une a la rama anterior de C6, formando el tronco superior; la rama anterior de C7 forma de manera independiente el tronco medio y la rama anterior de C8 se une a T1 para formar el tronco inferior. Cada uno de estos troncos forman divisiones anterior y posterior las cuales se organizan y forman los cordones de la siguiente manera: Las tres divisiones posteriores se unen para formar el cordón posterior, el cual esta formado por fibras de los tres troncos. Las divisiones anteriores del tronco medio y superior se juntan para formar el cordón lateral, y la división anterior del tronco inferior permanece independiente y forma el cordón medio.

 
En cuanto a orientación anatómica, el plexo se puede dividir en dos triángulos anatómicos. La porción más proximal del Plexo se localiza dentro del triangulo posterior del cuello; en este se contiene los troncos del plexo y sus limites son: anterior, el músculo esternocliedomastoideo,  lateral, el músculo trapecio e inferior, la clavícula. Adicionalmente, se encuentra el triangulo interescalénico el cual se forma entre los músculos escaleno medio y anterior en el limite superior, la primera costilla en el limite inferior, conteniendo las raíces del plexo, siendo la parte más distal de este.Partiendo de esta orientación, se presenta una significancia topográfica  con una relación posterior, lateral y medial con la arteria axilar, determinando la designación anatómica de los cordones.

 
Identificando la anatomía del plexo braquial y el tipo de lesión, se puede ordenar dicha lesión de acuerdo a la clasificación deLeffert:

 
I abierta

II Cerrada

IIa Supraclavicular: Preganglionar-Postganglionar

IIb Infraclavicular

Iic Combinado

III Inducida por radioterapia

IV Obstétrico

Iva Raíz superior: Parálisis de Erb: raíces c5 y c6

Ivb Raíz inferior: parálisis de Klumpke:  raíces  c8 y t1

Ivc Mixto: raíces c5-c6-c7-c8-t1
 

Adicional a la clasificación anatómica, la lesión de plexo braquial se pude clasificar histológicamente de acuerdo aSeddon, en donde se describe la lesión nerviosa como neuropraxia, axonotmesis y neurotmesis. La neuropraxia se debe a una alteración fisiológica que produce un bloque en la conducción nerviosa, el axón de la fibra nerviosa mantiene su continuidad sin ninguna degeneración del nervio distal del lugar de la lesión, normalmente se logra restablecer la conducción nerviosa. La axonotmesis describe  la perdida de la continuidad axonal con la preservación del perineuro. Finalmente, la Neurotmesis es la lesión más severa del nervio en donde todo el tejido conectivo y axones son destruidos, interrumpiendo toda conducción nerviosa y limitando la posibilidad restauración de esta.
 

Se logra determinar una lesión nerviosa dada a partir de la macro estructura o microestructura, llevando a entender que nervio periférico se puede lesionar y así alterar la inervación de la musculatura de miembro superior, con consecuencia en limitaciones y restricciones en el ser humano, enfocados al miembro superior.

  

REHABILITACIÓN


VALORACIÓN:

  1. Anamnesis
  2. Exploración física
    1. Fuerza muscular
    2. Rango de movimiento
  3. Exploración sensitiva
    1. Sensibilidad

    1. Escala de Naraskas

  1. Valoración funcional
 
    Anamnesis
  • Nombre:           
  • Apellidos:
  • Edad:
  • Género:
  • Mano dominante:
  • Tipo de accidente:
  • Lesiones asociada (vasculares, fracturas):
    • Intervención quirúrgica:
    • Reparación quirúrgica
  • Reparación vascular
  • Dolor:


 

  1. Exploración física:

    1. Fuerza muscular: a partir de músculos específicos, partiendo del tipo de lesión que sufrió el paciente.

PBO

CALIFICACIÓN
DESCRIPCIÓN
M0
Ausencia de contracción
M1
Contracción sin movimiento
M2
Desaparición del movimiento contra la gravedad
M3
Movimiento completo frente al peso correspondiente de la extremidad

 

Sistema de grados musculares del Hospital for Sick children

 

 
OBSERVACIÓN
GRADO MUSCULAR
Sin gravedad
Sin contracción
0
Contracción sin movimiento
1
Movimiento con amplitud 1/2
2
Movimiento con amplitud> 1/2
3
Movimiento completo
4
Contragravedad
Movimiento con amplitud ½
5
Movimiento con amplitud >1/2
6
Movimiento completo
7

 

 

    1. Rangos de movimiento:

ARTICULACIÓN
MOVIMIENTO
 
Hombro
Flexión
0-180º
Extensión
0-45º
Rotación interna
0-45º
Rotación externa
0-30º
Abducción
0-180º
Aducción
0-30º
Codo
Flexión
0-145º
Extensión
145-0º
Pronación
 
Supinación
 
Muñeca
Flexión
0-60:90º
Extensión
0- 60:90º
Abducción
0-30º
Aducción
0-30º

 
    1. Clasificación Del Movimiento De Las Articulaciones

OBSERVACIÓN
CALIFICACIÓN CENTRAL
PUNTAJE NUMÉRICO
No hay movimiento de la articulación
0
0
Movimiento muy leve
0+
0.3
Menos de la mitad del rango de movimiento
1-
0.6
Mitad del rango de movimiento
1
1.0
Más de la mitad del rango de movimiento
1+
1.3
Buen movimiento pero no total
2-
1.6
Total movimiento dentro del rango
2+
2.0

 

  1. Exploración sensitiva

De acuerdo a miotomas

ESCALA DE NARASKAS

CLASIFICACIÓN
 
S0
Sin reacción a estímulos dolorosos
S1
Reacción a estímulos doloroso pero no táctiles
S2
Reacción a estímulos táctiles, pero ligeros
S3
Sensibilidad aparentemente normal

 

  • Signo de Tinel: Se percute el ligamento anular de la muñeca con un martillo de reflejos. Si existe compromiso del canal se produce una sensación de calambre sobre los dedos segundo y tercero (inervados por el n mediano)MIOTOMAS
     

  1. Valoración Funcionalà rangos de movimientos activos.

http://brachialplexus.wustl.edu/spanish/images/malletfullS.gif

 
REHABILITACIÓN:

C5- c6: Altera función de codo y hombro

C5- c7: afecta adicionalmente muñeca

C5- t1: afecta adicionalmente función de los dedos.


Orden de recuperación:

  1. Escapula
    1. Dedos
      1. Muñeca
        1. Hombro
          1. Codo antebrazo
             
            Fases de recuperación[1]:
             

FASE
SEMANA
PRINCIPIOS
FASE  1
1-3  Despues de postoperatorio
·         Miembro superior sostenido cómodamente.
·         Movimientos activos de articulaciones no afectadas.
FASE 2
3-5
·         Movimientos activos, libres, pasivos para mantener rangos de movimientos.
·         Evitar someter a tensión los extremos del nervio
FASE 3
6-8
·         Resistencia gradual a los movimientos.
·         Liberar posibles adherencias.
FASE 4
8 en adelante
·         Ejercicios activos contra resistencia.
·         Estiramientos pasivos.

 

Objetivos[2]

  1. Evitar / prevenir contracturas de miembros superiores
  2. Educar a familiar o paciente en técnicas de higiene postural y educación sanitaria
  3. Mantener o aumentar rangos de movilidad articular
  4. Mantener  el desarrollo de congruencia articular completa
    • Hombro
    • Escapula
    • Codo
    • Mano
  1. Evitar la atrofia muscular
  2. Mantener la permeabilidad de la vía nerviosa
  3. Mejorar la irrigación sanguínea.

CUALIDADES A MANEJAR.
Rangos de movilidad articular
Fuerza muscular
Contracturas articulares
Deformidades Oseas


Estrategias[3]:

  • Movilizaciones pasivas de miembro superior:
    Escapula: Depresión, ascenso

    1. Dedos: Extensión y flexión. Oposición de pulgar
      1. Muñeca: extensión y flexión
        1. Hombro: Abducción y rotación externa de hombro.
          1. Codo – antebrazo: Flexión- extensión. Pronosupinación.

  • Movilizaciones activo- asistida de cada movimiento descrito.
  • Contracciones isométricas de músculos principales.
  • Movimiento concéntrico excéntrico a favor de la gravedad
  • Movimiento concéntrico- excéntrico en contra de la gravedad (aumento de número de repeticiones de los ejercicios realizados)
  • Educación a partir de ejercicios de plan casero*
  • Masaje superficial
  • Estiramiento muscular
     
    REFERENCIAS:
  • Bollini C. Revisión anatómica del plexo braquial. Simposio sobre anestesia general. Revista Argentina Anestesiología (2004), 62, 6: 386-398.
  • Costabeber I, Moura de Almeida G,Becker M, Ferreira da Silveira A, Terra Martini D. Brachial Plexus Cords: a Morphological Study. Revista Brasilera de Anestesiología, 2010; 60: 6: 614-619
  • Gregory J, Cowey A, Jones M, Pickard S, Ford D. Theanatomy, investigations and management of adultbrachialplexus injuries. ORTHOPAEDICS AND TRAUMA 200923:6, pg 420-432.
  • Hager S, Backus T, Futterman B, Solounias N,. Mihlbachler M. Posterior subscapular dissection: Animprovedapproachtothebrachialplexusfor human anatomystudents. Annals of anatomy 196 (2014). Pg: 88-91.



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