PROPUESTA PARA INTERVENCIÓN FISIOTERAPEUTICA EN ARTROPLASTIA DE CADERA

1. OBJETIVOS

1. OBJETIVO GENERAL

Establecer el protocolo general de intervención fisioterapéutica para pacientes con artroplastia de cadera.

2. OBJETIVOS ESPECIFICOS

• Determinar los aspectos a tener en cuenta para establecer el plan de intervención fisioterapéutico de pacientes con artroplastia de cadera.
• Establecer las posibles complicaciones de los pacientes con artroplastia de cadera.
• Prevenir efecto adverso del proceso de rehabilitación física de paciente con artroplastia de cadera.

1. PATOLOGIA

1. DEFINICION ARTROPLASTIA

La artroplastia se define como cualquier procedimiento para la reconstrucción de una articulación con o sin un implante, pensado para aliviar el dolor y/o reestablecer el movimiento articular (Kisner C et al, 2005)

Tipos de procedimiento ortopédico de reconstrucción para cadera:

• Artroplastia por escisión: En el cual las superficies del hueso se remueven y se permite que el espacio entre estas se llene de tejido fibroso, dejando una articulación inestable, eso se conoce como  procedimiento de Girleston. (Dandy D et al, 2009)
• Artroplastia de reemplazo  de cadera: Reemplaza de forma total o parcial la articulación con un implante artificial llamado prótesis. Estas pueden ser de reemplazo total o parcial de la articulación.

• Prótesis total de cadera: Con estas se realiza una sustitución de toda la cadera. Tanto la parte femoral (cabeza del fémur), como la parte acetabular unida a la pelvis. Esta prótesis está especialmente indicada en paciente con artrosis de cadera. En la cirugía se requiere trabajar en la cavidad acetabular y sobre el fémur. 
• Prótesis parcial de cadera: Estas prótesis sustituyen solo la cabeza del fémur, dejándose la cavidad acetabular integra. Esta prótesis se suele utilizar solo en casos de fracturas que afectan el cuello del fémur y que no son posibles o recomendables reconstruir.
• Prótesis parcelares de recubrimiento o “resurfacing”: Se suele reservar para pacientes que presentan una degeneración o artrosis que solo afecta la cabeza del fémur con una cavidad acetabular en buen estado.

Para estas existen descritos principalmente los siguientes tipos de abordajes quirúrgicos:

Artroplastia de abordaje posterior: se realiza a través de una incisión sobre la parte posterior del trocánter mayor A través de la fascia, seguido por la desinserción de glúteo máximo, después se realiza la desinserción de los rotadores externos y la incisión de la parte posterior de la capsula articular. Durante el cierre se realiza la reparación de la capsula y la reinserción de los rotadores externos (Rosenlund et al, 2014)

Artroplastia de abordaje anterior: Se realiza a través de una incisión de la línea media sobre el trocánter mayor e implica la desinserción de la tercera parte anterior del gluteo medio y la inserción del glúteo menor en la punta del trocánter mayor. La incisión de la capsula articular se realiza en la parte anterior de la capsula desde la base del cuello femoral hasta el borde acetabular. Durante el cierre se realiza la reinserción del glúteo medio y glúteo menor; no se realiza reparación capsular. Asociada a esto se da la mayor presencia de cojera pronunciada y la reducción de la fuerza del musculo abductor de cadera. (Rosenlund et al, 2014)

1. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

• La artroplastia de cadera está indicada en pacientes con patología de cadera, que condiciona dolor persistente e incapacitante y disminución significativa de las actividades de la vida diaria (AVD) y la calidad de vida, en los que ha fracasado un tratamiento conservador o quirúrgico previo. Pacientes con importante deformidad y limitación de la movilidad pueden ser también candidatos al reemplazo articular si la discapacidad resultante es considerable (Kisner C et al,  1996)

• Aunque la artrosis es la patología que más frecuentemente afecta a la cadera, otras condiciones o patologías que pueden afectarla son: artritis inflamatorias, displasias, enfermedad de Perthes, traumatismos, neoplasias y osteonecrosis. 

• Se puede indicar en pacientes de todas las edades (excepto antes de la finalización del crecimiento), pero debido a la posibilidad de fallo de la prótesis con el tiempo es preferible retrasar el procedimiento el máximo posible.

• La artroplastia total de cadera está contraindicada en casos de infección activa (local o sistémica), enfermedades médicas preexistentes significativas (por ejemplo, infarto agudo de miocardio reciente o angina inestable, insuficiencia cardíaca o anemia severa), inmadurez esquelética, paraplejía o tetraplejía y debilidad muscular permanente o irreversible en ausencia de dolor.

• La ausencia de masa muscular abductora de la cadera, un déficit neurológico progresivo y la obesidad mórbida son consideradas contraindicaciones relativas.

2. TIPOS DE PROTESIS PARA ARTROPLASTIA DE REEMPLAZO  DE CADERA

Según la forma de anclaje:

• Prótesis cementadas: En estas se utiliza un cemento especial para anclar los componentes al hueso. Se suelen usar en pacientes con un hueso osteoporótico, aunque existen especialistas que las usan en todos los casos; 100% de la carga, menor riesgo de aflojamiento.

• Prótesis no cementada: El metal entra en contacto directo con el fémur. En estos casos será necesarios que la superficie del metal sea porosa y se adhiera con firmeza al hueso, permitiendo que este crezca en el interior de los poros, mejorando la integración del metal al hueso, 25% de la carga, fijación más duradera, facilidad en el recambio. se basa en el crecimiento óseo en la superficie porosa del implante que ha sido ajustado al hueso, la osteointegración.

• Prótesis hibridas: Uno de los componentes se ancla usando cemento y el otro directamente al hueso. Por regla general en el componente femoral se utiliza cemento, y el componente acetabular se ancla directamente al hueso; 30-50% de la carga.

REPARACIÓN TISULAR [14]: Inicia con una reacción inflamatoria que abarca a la lesión y a su entorno próximo: puesta en marcha desde el mismo instante en que se establece la herida quirúrgica, posee varios objetivos: eliminar gérmenes contaminantes, desbridar o eliminar restos tisulares que impedirán el desarrollo del tejido reparador y estimulas la multiplicación de células: fibroblastos, células endoteliales y epitelio.

Fase inflamatoria: Inicia en el instante en que se produce la herido, por término medio dura una semana.

Fase de reparación: La creación del tejido cicatricial se fundamente en tres aspectos relacionados entre sí: 1. Proliferación vascular, 2. Fibroplasia por crecimiento fibroblástico con síntesis de colágeno, proteoglicanos y otros constituyentes de la matriz extracelular, y 3. Epitelización a partir de los queratinocitos situados en el estrato basal cutáneo. Esta fase comienza hacia el tercer día, sobreponiéndose con la respuesta inflamatoria. Hasta después de un mes de sucedida la herida, en este caso quirúrgica, se logra en que el tejido reparador primitivo y provisional va siendo sustituido de forma paulatina, por uno definitivo y adaptado estructuralmente a las exigencias mecánicas del sector anatómico ya cicatrizado.

1. PRECAUCIONES

En abordaje quirúrgico anterior:

• No extender la cadera más allá de la posición neutra
• No adoptar decúbito prono

• No rotar externamente y extender la cadera
• No realizar ejercicios de puente

En abordaje quirúrgico posterior:

• No flexionar la cadera más de 90°
• No rotar internamente la cadera más allá de la posición neutra
• No aproximar la pierna más allá de la posición neutra

1. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS (Hernández, 1997)

IMAGEN 1

Tomado de: PAGÈS, E. IBORRA J. Y CUXART A.. Artroplastia de cadera. Servicio de Rehabilitación. Hospital Vall d’Hebron. Barcelona. 2007;41(6):280-9

• Enfermedad tromboembólica
• Infección  
• Luxación
• Osteólisis y desgaste
• Aflojamiento aséptico
• Fractura periprotésica
• Fractura/fallo de la prótesis
• Dismetría de extremidades:

• Desigualdad de longitud funcional por la posición de la cadera operada, que en el postoperatorio se encuentra a menudo en abducción, mientras que la cadera no operada se dispone en aducción.
• Desigualdad de longitud real, que se puede medir por la distancia entre la espina ilíaca anterosuperior y la punta del maléolo interno.

• Osificación heterotópica
• Complicaciones neurológicas: Pueden afectar al nervio ciático, y en concreto a

• los nervios peroneo común, crural, glúteo superior y obturador.

1. RECOMENDACIONES GENERALES

• La realización de ejercicio previo mejora la función física, el dolor, la fuerza y la movilidad.
• Si la estabilidad de la prótesis, la herida operatoria y el estado general lo permiten, el tratamiento rehabilitador se debe iniciar precozmente en todos los pacientes durante el postoperatorio inmediato.
• El apoyo total está recomendado para la mayoría de pacientes intervenidos de artroplastia total de cadera primaria cementada o no cementada en ausencia de otros factores o complicaciones.
• La limitación del balance articular (flexión > 90°), las posiciones potencialmente luxantes a evitar (aducción sobrepasando la línea media, extensión y rotación externa, flexión y rotación interna) y las restricciones de actividad se aconsejan hasta los tres meses de la cirugía.
• Si se realizó osteotomía del trocantes mayor no debe abducir el MI en forma activa (debe esperar 6 semanas).
• El paciente debe ser capaz de asumir el decúbito lateral sobre la cadera operada hacia el final de la sexta semana postoperatoria.
• Retornar al paciente a la mayoría de actividades recreativo/deportivas hacia el final de la duodécima semana postoperatoria.
• Educar al paciente y a sus cuidadores y/o familiares en el cuidado de la prótesis.
• Se debe aconsejar a los pacientes continuar con el programa de ejercicio terapéutico al menos durante un año después de la cirugía.
• Se recomiendan actividades de baja demanda como nadar, ciclismo o paseos a velocidad confortable, descartándose actividades de alta demanda.

2. TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO

El tratamiento de fisioterapia se puede dividir en un proceso preoperatorio y postoperatorio.

Para la fase preoperatoria se considera como principales objetivos el entrenamiento en dispositivos de asistencia, así como en el proceso de fortalecimiento muscular tanto para miembros inferiores como para pelvis.

A continuación se hace explicito el proceso de tratamiento fisioterapéutico en la fase de postoperatorio.

1. EVALUACIÓN

• Evaluación del dolor por medio de : escala visual analógica: tipo, intensidad (ANEXO 1), localización
• Piel, circulación, edema,  el estado de la cicatriz y la posición del miembro operado (actitudes antálgicas, longitud de los MMII)
• Inspección de partes blandas.
• Balance articular de la cadera del paciente midiendo los grados de movimiento, por medio de rangos de movilidad articular de cadera.
• La flexibilidad mediante una movilización lenta y pasiva que no provoque reflejo miotático.
• Test de fuerza muscular específico: abductores, aductores, iliopsoas, glúteo mayor, los isquiotibiales y el cuádriceps principalmente

Pruebas específicas

• Marcha en 20 metros [12]:
• “Sentarse y pararse” [12]: Se realiza el ejercicio de manera lo más independiente por parte de la persona durante 30 segundos y se registra el número de repeticiones que se realiza. (ANEXO 2)
• Test “Up and go”: el cual consiste en levantarse de una silla, caminar 3 metros dar la vuelta y volver a sentarse en la silla inicial, reportando el tiempo final de realización de actividad. (ANEXO 3)
• Evaluación para la Capacidad de la Marcha según Funcional Ambulatory Classificator (ANEXO 4)
• Escala de cadera de Harris (Harris Hip Score, HHS) (ANEXO 5)

2. INTERVENCIÓN

El tratamiento de fisioterapia que se plantea desde el postoperatorio, se puede dividir en dos grandes fases de acuerdo al tiempo evolución de la cirugía realizada. Inicialmente se establece la fase aguda en donde el objetivo inmediato de la rehabilitación se centra en reducir el dolor, mejorar la movilidad, restaurar la función e identificar y prevenir las complicaciones postoperatorias inmediatas. Esta fase, también incluye la educación del paciente sobre el apoyo y las maniobras o precauciones antiluxantes y una evaluación de las necesidades de adaptaciones y recursos en el domicilio.

1. OBJETIVOS DE INTERVENCIÓN

• Favorecer la curación y cicatrización de los tejidos
• Evitar adherencias de partes blandas
• Recuperar la movilidad articular evitando favorecer complicaciones: luxación, aflojamiento, infección, TVP
• Prevenir las complicaciones respiratorias y las propias del reposo.
• • Aliviar el dolor
  • Favorecer de manera progresiva la movilidad o amplitud de movimiento activa completa permitida en la cadera hacia el final  de la sexta semana del postoperatorio.
  • Reestablecer una amplitud de movimiento adicional  a través de ejercicios de estiramiento una vez explicadas las precauciones postoperatorias
  • Facilitar la progresión del estiramiento funcional, incluidos ejercicios de cadena cinética cerrada y equilibrio
  • Prevenir riesgos de caídas.
  • Promover deambulación independiente hacia la semana 12 (y sin uso del dispositivo de ayuda en aquellos pacientes que no requerían su utilización preoperatoriamente).
  • El paciente debe ser capaz de asumir el decúbito lateral sobre la cadera operada hacia el final de la sexta semana postoperatoria.
  • Retornar al paciente a la mayoría de actividades recreativo/deportivas hacia el final de la duodécima semana postoperatoria.
  • Educar al paciente y a sus cuidadores y/o familiares en el cuidado de la prótesis.
  
  
  
  1. PROTOCOLO DE MANEJO POSTOPERATORIO AGUDO (1-3 semana de postoperatorio) [2].
  Inicialmente se establece la fase aguda en donde el objetivo inmediato de la rehabilitación se centra en reducir el dolor, mejorar la movilidad, restaurar la función e identificar y prevenir las complicaciones postoperatorias inmediatas. Esta fase, también incluye la educación del paciente sobre el apoyo y las maniobras o precauciones antiluxantes y una evaluación de las necesidades de adaptaciones y recursos en el domicilio.
  
  
  Primer día:
  
  
  • Se le explica al paciente y familiares los cuidados y precauciones que deberá tener presente para evitar la luxación del implante.
  • Mantener abducido el miembro inferior operado, con un almohadón abductor entre sus rodillas, el cual deberá optar una posición neutra.
  • Deberá evitarse flexionar la cadera pasando los 80°
  • No acostarse sobre el lado operado.
  • Cicatriz: Valoración de estado de la cicatriz: Estado, color, inflamación, dolor, supuración, fase de cicatrización
  • MMII operado: Se realizan ejercicios activos de flexo-extensión de tobillo, rodilla
    • y cadera. Isométricos de cuádriceps, glúteos. Ejercicios activo-asistidos con la cadera: flexión, abducción.
    • MMII sano: movilidad activa de todos los grupos musculares.
    • MMSS: movilidad activa general.  
    
    
    Segundo día:
    
    
    • Sedestación: El paciente debe mantener el MMII operado en bloque, evitando riesgo de luxación. Se asiste al paciente manteniendo el MMII en abducción y el paciente controla su tronco ayudándose y cuidando de no flexionar la cadera más de 90°. Una vez sentado, se le pide que separe los MMII; Controlar posibles mareos o hipotensión ortostática; En esta posición se puede enfatizar movilidad de tobillos y flexo-extensión de rodillas.
    
    
    • Bipedestación: el momento de la misma está en estrecha relación al tipo de prótesis colocada y al estado general del paciente. Las prótesis cementadas tienen un tiempo de sedestación de 24 a 48 horas, la descarga total y la marcha se comienza a trabajar entre los 2 y los 7 días. Las no cementadas tienen un tiempo de sedestación de entre 24hs y 7 días, la descarga parcial se trabaja entre los 2 y los 45 días y la descarga total entre los 45 y 90 días. Las prótesis híbridas y de superficie: tienen un tiempo de sedestación de 24hs a 7 días, la descarga parcial se trabaja entre las 24hs y 15 días y la total entre las 48hs y los 45 días.
    
    
    • Estando el paciente sentado, se le pide que se deslice hacia delante cuidando el ángulo entre el tronco y el MI, y que apoye los pies en el suelo. Colocamos una mesa adelante (o un andador) y el paciente debe pararse ayudándose con sus manos. De acuerdo al implante protésico se indicará la descarga de peso (puede ser descarga total, parcial o sin apoyo del pie). Una vez que el paciente está de pie se pueden realizar ejercicios que optimicen el equilibrio y el balance, traslado de peso a uno y otro miembro. También pueden realizarse ejercicios de fuerza muscular en glúteos medio y mayor y ejercicios en cadena abierta y cerrada.
    
    
    
    Tercer día:
    
    
    • Cambios de decúbito: debe mantener el MMII operado en bloque, colocando entre las rodillas el almohadón abductor. En esta posición se puede trabajar abducción de cadera contra la gravedad. Es importante el trabajo de glúteo
      • medio, para prevenir una marcha claudicante. Progresivamente se van enseñando los traslados: desde decúbito dorsal a sentado, de sentado a bipedestación, de parado a sentado.
      
      
      • Marcha: de acuerdo al implante y a las posibilidades del paciente, se prescribirán los dispositivos de ayuda; andador, muletas o bastones canadienses.
      
      
      
      1. PROTOCOLO DE MANEJO SECUNDARIO
      
      
      • El tratamiento fisioterapéutico comienza generalmente el mismo día de la cirugía o la mañana siguiente según indicación médica.
      • Valoración de acuerdo a los ítems establecidos
      • En decúbito supino observar posicionamiento, signos de trombosis venosa profunda (tumefacción de la pierna, dolor referido en la pantorrilla y/o el muslo con y sin palpación, rubefacción en la pantorrilla), estado de los apósitos y fuerza de la pierna no afectada
      • Manejo del dolor
      • Activar musculatura de tronco, abdomen y extremidades superiores.
      • Las trasferencias de cama a sedente se realizan dos veces al día durante media hora cada vez
      • Las trasferencias y los ejercicios de la marcha  avanzan dependiendo del estado de carga del peso de los pacientes, el nivel de deambulación preoperatorio, la edad y evolución de mejoría, progresando desde la marcha simple hasta salvar escalones bajos y rampas según sean las necesidades del paciente.
      • El entrenamiento inicial se realiza mediante progresión de series de ejercicios isométricos  en cuádriceps, isquiotibiales y glúteos.
      • Se va aumentando la intensidad cada día, sujeto a la tolerancia del paciente, iniciando con movilizaciones pasivas a activo asistidas y activas.
      • Realizar ejercicios de estiramiento funcional progresivos dentro de los límites de las precauciones.
      • Los ejercicios para aumento de fuerza muscular son en ese orden: Isométricos, ejercicios de cadena cinética abierta, ejercicios de cadena cinética cerrada  ejercicios de equilibrio.
      • La sobrecarga progresiva puede aplicarse manualmente mediante peso en los tobillos  o con uso de bandas de resistencia
      • Prescripción inicial: 1 a 3 series de 15 a 20 repeticiones
      • Incremento progresivo hasta volúmenes de 2 a 4 series de 6 a 10 repeticiones.
      • Los criterios generales para el alta domiciliaria son: Deambulación independiente.
      
      
      
      
      
      

      • superior a 4.5 metros sobre superficie regular plana; Cumplimiento de las precauciones y recomendaciones con la cadera; consecución de las actividades funcionales básicas de la vida diaria usando algún dispositivo de apoyo. Marcha con bastón de un punto.

      1. EJERCICIOS POSTOPERATORIOS TRAS ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA EN LA PRIMERA SEMANA EN ABORDAJE QUIRÚRGICO POSTERIOR

      
      
      

      Día del postoperatorio	Ejercicios prescritos
      Día 1	Isométricos (Series en cuádriceps, isquiotibiales y glúteos) Bombeo con el tobillo Manejo del dolor de ser referido. De acuerdo a estado de la cicatriz masaje de liberación de adherencia de cicatriz sin presenta. Desensibilización de herida quirúrgica.
      Día 2	Continuar los ejercicios previos Amplitud del movimiento de la cadera en supino en los límites permitidos (de pasivo a activo según tolerancia). Abducción activa de la cadera asistida hasta la amplitud de movimiento activa Deslizamientos del talón Puentes
      Día 3 – 4	Continuar los ejercicios previos Elevaciones del talón sentado Ejercicios de cuádriceps de largo recorrido
      Días 5 -6-7	Continuar con los ejercicios previos Posición de media sentadilla Flexión de la cadera (pierna quirúrgica en bipedestación hasta 90° Extensión de la cadera (pierna quirúrgica) en bipedestación Abducción de la cadera (Pierna quirúrgica) en bipedestación Pasos hacia adelante.

      
      

      
      

      1.     REFERENCIAS BIBLIOGRAFIA

      
      

      1.     Albrecht S, Le Blond R, Köhler V, Cordis R, Gill C, Kleihues H (1997). Cryotherapy as analgesic technique in direct, postoperative treatment following elective joint replacement. Z Orthop Ihre Grenzgeb;135(1):45-51.

      2.     Brotzman B, Manske R (2012). Rehabilitación ortopédica clínica, un enfoque basado en la evidencia. Tercera edición. Elsevier Mosby.         

      3.     Dandy D, Edwards D (2009). Ortopedia y traumatología. Editorial El Manual Moderno

      4.     Jan MH, Hung JY, Lin JC, Wang SF, Liu TK, Tang PF (2004). Effects of a home program on strength, walking speed, and function after total hip replacement. Arch Phys Med Rehabil;85(12):1943-51.

      5.     Kisner C, Colby L (2005). Ejercicio terapéutico. Editorial Paidotribo. Primera Edición.

      6.     Liebs TR, Herzberg W, Rüther W, Haasters J, Russlies M, Hassenpflug J.(2010) Ergometer cycling after hip or knee replacement surgery: a randomized controlled trial. J Bone Joint Surg Am; 92(4):814-22.

      7.     McDonald S, Hetrick SE, Green S. (2004) Pre-operative education for hip or knee replacement. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 1. Art. No.: CD003526.

      8.     Minns Lowe C, Barker K, Dewey M, Sackley C (2009). Effectiveness of physiotherapy exercise following hip arthroplasty for osteoarthritis: a systematic review of clinical trials. BMC; 10:1-14.

      9.     Navarro Collado MJ, Peiró Moreno S, Ruiz Jareño L, Payá Rubio A, Hervás Juan M, López Mateu P. (2005) Validez de la escala de cadera de Harris en la rehabilitación tras artroplastia de cadera. Rehabilitación; 39(4):147-154.

      10.  Nerea S. Fisioterapia en las prótesis de cadera tras una fractura. Reduca (Enfermería, Fisioterapia y Podología). 6 (3): 39-73, 2014 ISSN: 1989-5305

      11.  Pagès E, Iborra J, Cuxart A (2007) Artroplastia de cadera. Revisión. Rehabilitación. Madrid.; 41(6):280-9

      12.  Rosenlund S, Broeng L , Jensen C,  Holsgaard-Larsen A,  Overgaard S (2014). The effect of posterior and lateral approach on patient-reported outcome measures and physical function in patients with osteoarthritis, undergoing total hip replacement: a randomised controlled trial protocol. BMC Musculoskeletal Disorders 2014, 15:354.

      13.  Unlu E, Eksoglu E, Aydog E, Aydoo ST, Atay G (2007). The effect of exercise on hip muscle strength, gait speed and cadence in patients with total hip arthroplasty: a randomized controlled study. Clin Rehabil.;21: 706-11.

      14.  Tamames S, Martínez C. (1997). Cirugia, fisiopatología general. Aspectos básicos. Manejo del paciente quirúrgico. Editorial medica panamericana: pg 110-114.